Karta zgłoszenia

Data sporządzenia *

Czy zgłoszenie ma charakter anonimowy? *

TAK

NIE

Imię i nazwisko

Wnoszę o utajnienie moich danych osobowych *

TAK

NIE

Jakiego obszaru nieprawidłowości dotyczy Twoje zgłoszenie? *

Treść zgłoszenia *

Treść zgłoszenia: Opisz szczegółowo swoje podejrzenia oraz okoliczności ich zajścia zgodnie z wiedzą, którą posiadasz (z poniższej listy wybierz elementy, które najlepiej pasują do sytuacji, którą chcesz opisać): Podaj dane osób, które dopuściły się nieprawidłowości, których dotyczy zgłoszenie (nazwiska, stanowisko). Podaj dane osób, które mogły stać się ofiarami nieprawidłowości. Jakie zachowanie/działania chcesz zgłosić? Kiedy mniej więcej się zaczęło? Czy trwa nadal? Czy powiadomiłeś już kogoś o tej sprawie? Napisz kto to był (np. osoby w firmie, media, inne władze). Czy istnieją relacje pomiędzy wskazanymi powyżej osobami? Jakie skutki spowodowały lub mogą spowodować opisane przez Ciebie nieprawidłowości?

Dowody i świadkowie (fakultatywnie) *

Wskaż i dołącz posiadane dowody, potwierdzające opisywany stan oraz wskaż świadków.